Condições que autorizam a cobertura assistencial fora do rol da ANS e a sua comprovação estudo de decisões do Tribunal de Justiça do estado de São Paulo

Resumo

Contextualização: Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça definiu que o rol de coberturas assistenciais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo mitigado, ou seja, as operadoras de saúde não precisam oferecer tratamentos não listados, exceto em condições específicas que justifiquem a cobertura. Após essa decisão, foi promulgada a Lei nº 14.454/22, que reafirma o rol da ANS como referência, mas estabelece que, se certas condições forem comprovadas, as operadoras devem fornecer coberturas não incluídas no rol. Problema: Com o julgamento do Superior Tribunal de Justiça e a promulgação da Lei nº 14.454/22, é fundamental investigar as condições que tornam obrigatória a cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS e como essas condições são comprovadas nos processos. Essa questão é particularmente importante para o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que já tinha um entendimento consolidado sobre o caráter exemplificativo do rol. Objetivo: Averiguar julgados do TJSP em relação às condições que autorizam ou tornam obrigatório o fornecimento de tratamentos e procedimentos não abrangidos pelo rol da ANS. Métodos: Pesquisa descritiva, qualitativa, baseada no levantamento de decisões judiciais colegiadas e doutrina, por meio de revisão bibliográfica e pesquisa documental sobre o tema discutido. Resultados: Os acórdãos analisados mostram uma tendência à concessão de tratamentos alegadamente fora do rol da ANS, com base na prescrição médica, sustentada pelas súmulas nº 96, 100 e 102 do TJSP. Conclusão: Os resultados mostram que está em andamento um processo de transição e revisão do entendimento da súmula 102 do TJSP. Essa adaptação tende a se fortalecer, já que a Corte Superior está reavaliando acórdãos que concederam coberturas assistenciais fora do rol da ANS, sem considerar as condições legais da Lei nº 14.454/2022. Isso evidencia a necessidade de um novo estudo específico sobre o tema.